衛健委:開展醫保信用管理 嚴厲打擊惡意欺詐騙保行為

2020-01-13 20:39

國務院新聞辦公室于2019年6月12日(星期三)上午10時舉行國務院政策例行吹風會,請國家衛生健康委員會副主任王賀勝及國家發展和改革委員會、國家醫療保障局、中國銀行保險監督管理委員會有關負責人介紹促進社會辦醫持續健康規范發展有關情況,并答記者問。

以下是文字實錄:

記者:作為醫療服務的戰略購買方,社會辦醫離不開醫保基金的支持。請問醫保部門在支持社會辦醫健康發展方面有什么具體舉措?

國家衛生健康委員會醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍:謝謝你的提問。定點醫療機構是落實醫保各項政策的載體,直接服務于參保人員,也是醫療保險控制費用的中心。加強對定點醫療機構的管理和服務,直接關系到廣大參保人員對醫保政策落實的切身感受,直接關系到老百姓的獲得感、幸福感和安全感,也直接關系到醫療保障資金的收支平衡和醫療保障制度的可持續發展。

國家醫保局成立以后,局黨組高度重視定點醫療機構管理工作,特別是對民營醫療機構納入定點工作也高度關注。一是在兩定機構管理中一直堅持對公立醫院和社會辦醫采取一視同仁的政策。到2018年底,全國共有醫保定點醫療機構19.35萬家,其中非公立定點醫療機構6.2萬家,占比32.1%,定點零售藥店達到了34.1萬家,基本滿足了廣大參保人員就醫購藥的需求。2015年到2018年間,醫保定點的非公立定點醫療機構從3.1萬家增加到6.2萬家,數量翻了一番。

二是優化醫保定點管理服務。從2015年起,各地醫保部門全面取消了行政部門實施的兩定資格審查,符合條件的醫療機構均可按規定程序自愿提出定點申請,經過相應的評估和協商談判,簽訂定點醫療服務協議后就可以納入定點,為參保人提供服務。按照國務院關于簡政放權、放管結合、優化服務的要求,我局明確提出對定點醫療機構要寓管理于服務,進一步簡化審批和簽定協議程序,優化對定點醫療機構的結算方式,改善服務質量。

三是加強醫;鸬谋O管。在大量民營機構納入定點的同時,我們也看到由于部分民營醫療機構的級別比較低、規模比較小、管理不規范、獲利套現的動機比較強,對醫;鸨O管也帶來了一些挑戰,是欺詐騙保的“高危領域”。因此去年以來,我局開展了打擊欺詐騙保的專項行動,對欺詐騙保行為起到了震懾的作用。

這次關于社會辦醫《意見》的出臺,提出要優化醫保定點前置條件,縮短申請等待時間。社會辦醫機構正式運營三個月后即可提出定點申請,定點評估完成時限不得超過三個月等具體要求。我們將認真貫徹落實文件的要求。一是指導地方嚴格執行有關政策,重點是為社會辦醫療機構申請醫保定點提供寬松的環境。壓縮定點申請、專家評估、系統改造等過程的時間,為社會辦醫申請醫療保險定點醫療機構提供便利。二是完善醫保定點管理機制,研究完善醫保定點醫藥機構協議管理辦法及相應的經辦規程、協議范本。三是進一步加強對定點醫療機構的監管,開展醫保信用管理,完善基于大數據的醫保智能監控體系,提升智能監控質量,建立定點醫療機構協議管理的退出機制,嚴厲打擊惡意欺詐騙保的行為。在確保醫;鹌椒運行的同時,促進社會辦醫的健康規范發展。謝謝大家。

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